affection de longue durée

Publié le par AFE - association française pour les épilepsies

Prise en charge des Epilepsies en ALD ( affections de longue durée ) ALD : Les soins et les traitements initialement de 30 maladies chroniques et souvent coûteuses • Avant 1945 : prestations de l’assurance maladie pendant 6 mois, puis assurance invalidité. • 19 octobre 1945 : création de l’assurance de la longue maladie : couverture maladie pendant 3 ans. • 20 mai 1955 : fusion du régime de l’assurance maladie et du régime d’assurance de longue maladie, maintien du principe d’une exonération ou d’une réduction du ticket modérateur pour les assurés sociaux atteints d’une ALD. • 27 juin 1955 : un décret vient subordonner le bénéfice des exonérations du ticket modérateur pour les assurés en arrêt de travail atteints de tuberculose, maladie mentale, affection cancéreuse ou de poliomyélite . • 31 juillet 1968 : ajout d’un nouveau cas d’exonération du ticket modérateur pour les patients atteints d’une affection non inscrite sur la liste et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse è26ème maladie. • 31 décembre 1986 : suppression du mécanisme de la 26ème maladie, le nombre des ALD est fixé à 30. • 7 septembre 1988 : la participation laissée à la charge de l’assuré peut être prise en charge par le FNASS. • 23 décembre 1993 : modalités de remplissage de l’ordonnancier bi-zone. • 13 août 2004 : promulgation de la loi portant réforme de l’assurance maladie. • 12 janvier 2005 : signature de la convention médicale (rémunération de 40 euros par an par patient en ALD pour le médecin traitant. • 1er juillet 2005 : mise en œuvre du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant. • 3 mars 2006 : signature de l’avenant 12 à la convention médicale prévoyant l’implication des médecins traitants dans les actions de prévention ciblées. • 31 mai 2006 : la HAS publie les premières recommandations relatives aux ALD (diabète et hépatite C). • 29 mars 2007 : signature de l’avenant 23. Définition actuelle [modifier] Selon l’article L. 322-3 du Code de la Sécurité Sociale, « les affections de longue durée sont des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit, pour ceux qui en sont atteints, à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à une prise en charge intégrale de leurs frais de traitement, dans la limite du périmètre remboursable ». Le dispositif des ALD permet la prise en charge de patients ayant une maladie chronique qui nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse. Sont exonérés du paiement du ticket modérateur les patients concernés par les maladies recensées dans les listes : • ALD30 : environ 400 pathologies différentes regroupées dans 30 ALD, • ALD31 : affections hors liste (formes évolutives ou invalidantes d’affections graves caractérisées hors liste), • ALD32 : polypathologie invalidante. Le seul critère de maladie de longue durée n'est pas déterminant pour l'obtention du remboursement intégral des prestations. Sont pris en compte les critères de gravité ou de durée. Par exemple, un infarctus du myocarde ne donne droit à l'ALD que s'il est daté de moins de 6 mois. Au-delà de ce délai, il ne peut ouvrir ce droit que s'il donne lieu à une insuffisance cardiaque grave. L'ALD peut être accordée en cas1 : • d'une affection grave, caractérisée, de forme évolutive ou invalidante et reconnues par le contrôle médical, ne figurant pas sur cette liste mais nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique coûteuse (affection dites « hors liste ») ; • de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (polypathologie) Liste des trente affections [modifier] Article D322-1 Créé par Décret 85-1354 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985 La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 322-3, est établie ainsi qu'il suit :

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