Chirurgie de l'épilepsie             

09/02/2010 | Neurologie

La chirurgie de l'épilepsie vise à extirper la plus petite région du cortex cérébral, d'où partent les crises, c'est-à-dire le foyer épileptogène. Cette zone peut ou non être associée à une lésion visible sur l'IRM cérébrale.

Dr Vincent Navarro, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

La chirurgie de l'épilepsie se distingue de la prise en charge d'une lésion cérébrale évolutive, potentiellement associée à une épilepsie. Dans ce dernier cas (par exemple, une tumeur cérébrale ou une lésion vasculaire), l'exérèse chirurgicale concerne principalement la lésion, l'objectif étant plus carcinologique qu'épileptologique. Un rapport très complet sur les différents aspects de la chirurgie de l'épilepsie en France a été publié en 2008 [1].

A qui s'adresse la chirurgie de l'épilepsie?

La chirurgie de l'épilepsie s'adresse aux épilepsies partielles pharmacorésistantes. Il existe plusieurs définitions de la pharmaco-résistance. Une conférence de consensus, sous l'égide de l'ANAES, en 2004, l'a définie comme une inefficacité d'au moins deux traitements antiépileptiques adaptés au syndrome épileptique, utilisés à des doses efficaces (http://www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/pdf/ Epilepsies_long. pdf).

Il n'est en effet pas nécessaire d'attendre un échec de la quinzaine de médicaments antiépileptiques actuellement disponibles pour parler de pharmaco-résistance. Les recommandations stipulaient de plus qu'il fallait que le patient soit traité depuis plus de deux ans. Ce délai semble aujourd'hui trop long. Il est vraisemblablement plus judicieux d'intégrer à cette définition le syndrome épileptique et l'étiologie de l'épilepsie. C'est ainsi que l'on sait qu'une épilepsie de la face interne du lobe temporal, associée à une sclérose de l'hippocampe, a une pharmaco-résistance avérée (89 % des patients), alors que dans une autre épilepsie partielle, secondaire à un accident vasculaire cérébral par exemple, la pharmaco-résistance est nettement plus rare (moins de 50 %) [2]. L'intégration de ces facteurs étiologiques permet d'identifier rapidement les patients ayant un risque élevé de pharmaco-résitance, et de leur proposer, sans tarder, de rentrer dans un bilan à visée pré-chirurgicale de leur épilepsie.

Tout patient ayant une épilepsie partielle pharmaco-résistante n'est pas nécessairement candidat à un bilan pré-chirurgical. De nombreux paramètres rentrent en ligne de compte : la fréquence des crises, la sévérité des crises, le retentissement socio-professionnel de l'épilepsie, l'existence d'une comorbidité psychiatrique grave, et enfin les motivations du patient quant à une éventuelle intervention neurochirurgicale et quant au bilan long (qui peut s'échelonner sur plusieurs années) et parfois invasif qu'il est nécesaire de faire au préalable. Ainsi, certains patients ne présentant que quelques crises partielles simples, peu invalidantes, sans chute, ni généralisation secondaire, ayant une vie sociale normale, peuvent ne pas être motivés par une chirurgie de leur épilepsie.

Pour des patients de quel âge?

La chirurgie de l'épilepsie peut être proposée quasiment à tout âge. Chez l'enfant, l'indication à un bilan pré-chirurgical doit être posée dès que possible en cas de pharmaco-résistance établie, pour éviter que la répétition des crises et la lourdeur des associations de médicaments antiépileptiques ne perturbent le développement psychomoteur, et aboutissent dans les cas extrêmes à une encéphalopathie épileptique. De même, chez l'adolescent et l'adulte, il est préférable de réaliser rapidement le bilan pré-chirurgical, pour soulager les patient le plus tôt, au cours de leur vie, de leurs crises et ses conséquences néfastes sur leur vie personnelle et sociale. D'autre part, il existe des arguments expérimentaux qui suggèrent qu'une épilepsie partielle évolue au cours du temps : à force d'embraser certaines régions cérébrales lors de crises répétées, il est possible que des foyers épileptiques secondaires soient générés, capables par la suite d'initier des crises : il s'agit alors d'une épilepsie multi-focale, encore plus difficile à traiter médicalement et chirurgicalement. La limite supérieure d'âge (autour de 55 ans), pour rentrer dans un bilan pré-chirurgical, n'est pas strictement définie.Elle dépend de l'âge physiologique, de la motivation du patient et de l'étiologie (notamment de la présence d'une lésion visible sur l'IRM).

Quels sont les acteurs de la prise en charge chirurgicale de l'épilepsie?

Le bilan pré-chirurgical d'une épilepsie nécessite une collaboration multi-disciplinaire. Le neuro-chirurgien a un rôle crucial et doit être expérimenté, car certaines interventions, comme les résections amygdalo-hippocampiques, sont délicates, compte de tenu de la proximité du tronc cérébral et de structures artérielles. Avant la chirurgie, un bilan parfois long est nécessaire, visant à la fois à identifier avec certitude la région corticale où se situe le foyer épileptogène, et d'autre part à vérifier, en pré-opératoire, que l'exérèse corticale prévue n'entraînera pas de séquelle neurologique. Actuellement, le nombre d'équipes capables de réaliser un bilan à visée préchirurgicale est insuffisant. Le délai moyen d'attente pour le début des premières investigations est, dans certains centres spécialisés, de près d'un an.

Certains centres d'épileptologie réalisent uniquement les examens de « phase 1 », à savoir des enregistrements EEG-vidéo continus de longue durée, l'IRM cérébrale et les tests neuro-psychologiques. Au terme de ce bilan, s'il n'existe pas de solution chirurgicale évidente, d'autres examens plus sophistiqués (cf. infra) doivent être réalisés dans des centres spécialisés, impliquant à la fois des médecins nucléaires (pour le PET scanner, le SPECT), des neuro-radiologues et des neurochirurgiens (si une implantation d'électrodes intracérébrales s'avère nécessaire), ainsi que des épileptologues et des neurophysiologistes. Il est également important de bénéficier des compétences de neuro-psychologues et de psychiatres ayant une expertise dans le domaine de l'épilepsie.

Quel est l'objectif de la chirurgie de l'épilepsie?

Le principal objectif de la chirurgie de l'épilepsie est l'arrêt des crises, le plus souvent complet et définitif (cf. infra). En conséquence, si une rémission des crises est obtenue durablement, une reprise de la conduite automobile est envisageable, tout comme un allègement des médicaments anti-épileptiques. En revanche, il est important de préciser au patient, qu'une chirurgie ne va pas, le plus souvent, améliorer un trouble cognitif pré-existant (par exemple, un déficitmnésique). De même, il convient d'expliquer au patient la nécessité, au décours d'une chirurgie de son épilepsie, de continuer à prendre un traitement au long cours, même s'il ne présente plus aucune crise des années après l'intervention, compte tenu du risque de récidives. Néanmoins, le traitement pourra être très prudemment allégé au cours des années qui suivent l'intervention, permettant le plus souvent de ne maintenir qu'une monothérapie à dose moyenne.

Quels sont les examens du bilan préchirurgical?

A. Pour localiser le foyer épileptogène :

1. EEG-vidéo de longue durée
L'enregistrement EEG-vidéo de scalp, de longue durée (24 heures sur 24, le plus souvent 7 jours sur 7) est l'examen clé du bilan préchirurgical, car il confirme d'une part la nature épileptique des manifestations, précise le caractère partiel de l'épilepsie et vise à identifier le foyer épileptogène, à la fois sur les données des anomalies épileptiques intercritiques et sur les données EEG au début de la crise. L'analyse sémiologique des enregistrements vidéos simultanés est tout aussi importante, car parfois l'EEG ne montre que des artéfacts au début de la crise, ce qui est fréquent lors des crises frontales. Parfois, lorsque les données EEGvidéo de scalp et les autres examens complémentaires ne permettent pas d'identifier précisément le foyer, il est nécessaire de réaliser un enregistrement EEG intracérébral (Figures 3 et 4). Cette procédure est complexe, et ne permet l'étude que d'une partie déjà restreinte du cerveau (par exemple, huit à 10 électrodes intracrâniennes ne permettent l'étude que de 2 à 3 lobes cérébraux). Il est possible d'implanter des électrodes intra-parenchymateuses en condition stéréotaxique (comportant chacune plusieurs contacts étagés) ainsi que des électrodes sous-durales (sous forme de bandelettes, contenant des contacts étagés, ou sous forme d'une grille). Cet examen invasif peut se compliquer d'infections cérébrales et d'hémorragie.

2. IRM cérébrale (Figure 1)
L'IRM cérébrale, réalisée dans le cadre d'un bilan pré-chirurgical d'une épilepsie, doit être la plus précise possible, comportant un certain nombre de séquences pour permettre l'étude des formations temporales internes, par des coupes perpendiculaires au grand axe de l'hippocampe (en séquences pondérées T1, T2 et FLAIR). L'examen doit également comporter des séquences pondérées T2* à la recherche d'un cavernome. Il ne faut pas hésiter à refaire un nouvelle IRM (par exemple à 3 teslas), chez un patient ayant une IRM de qualité moyenne, ou chez qui les pôles frontaux ou occipitaux n'ont pas été correctement examinés.

3. FDG-PET (Figure 2)
La tomographie par émission de position au 18 fluoro-desoxy-glucose, réalisée uniquement en période intercritique, recherche une région corticale en hypométabolisme, qui est alors le plus souvent associée au foyer épileptogène. Cet examen doit si possible être recalé sur l'IRM du patient, afin d'identifier avec précision la région qui est éventuellement en hypométabolisme.

4. Tc-SPECT (Figure 2)
La tomographie d'émission monophotonique, utilisant le technétium radio-marqué, permet d'étudier le débit sanguin cérébral local. En cas de crise partielle, la région où a lieu la décharge des neurones est hypervascularisée. Afin de déceler cette zone hypervascularisée, il est plus sensible de comparer le SPECT réalisé lors d'une crise, à un SPECT réalisé en intercritique. Le recalage sur l'IRM du patient permet ensuite d'identifier avec plus de précision la région corticale concernée par l'hyperdébit relatif. La réalisation d'un SPECT lors d'une crise est difficile, car il doit être fait lors d'une surveillance EEG-vidéo, et l'injection doit être la plus précoce possible au début de la crise. En effet, en cas d'injection trop tardive du traceur radio-actif, les modifications de débit seront beaucoup plus diffuses, correspondant aux différentes régions de propagation de la crise.

B. Pour évaluer le risque de déficit neurologique post-opératoire :

1.Tests neuro-psychologiques
Les tests neuro-psychologiques évaluent différentes activités cognitives dont les perturbations peuvent avoir une valeur localisatrice et latéralisatrice. Par exemple, un déficit de la mémoire verbale oriente vers une atteinte des formations temporales internes de l'hémisphère dominant pour le langage. A l'inverse, un déficit de la mémoire visuelle oriente vers une atteinte des formations temporales internes de l'hémisphère non-dominant pour le langage. L'examen neuropsychologique est non seulement utile comme examen de référence avant une intervention chirurgicale, mais surtout il permet de déceler les patients ayant un risque de déficit post-opératoire. Par exemple, un patient droitier ayant une épilepsie dont les différents examens ont permis d'établir qu'il s'agissait d'une épilepsie partielle temporale interne associée à une sclérose hippocampe gauche, chez qui les tests neuropsychologiques ne montrent, en pré-opératoire, aucun déficit de la mémoire verbale, est à risque de déficit post-opératoire. Dans cette situation de résultats non-concordants, d'autres examens sont nécessaires.

2. Test de Wada
Ce test consiste à injecter lors d'une artériographie carotidienne un barbiturique d'action rapide, pour « anesthésier » temporairement un hémisphère cérébral (en fait, seuls les territoires dépendants de la carotide interne), afin de mimer l'effet cognitif d'une exérèse neurochirurgicale. Des tests de mémoire sont réalisés durant cette anesthésie partielle pour apprécier le retentissement d'une éventuelle chirurgie. Ce test est invasif et stressant pour le patient, qui devient hémiplégique et aphasique lorsque l'injection concerne son hémisphère dominant. De plus, il existe une difficulté d'approvisionnement du barbiturique d'action rapide (amobarbital), les autres molécules donnant des résultats un peu moins bons.

3. IRM fonctionnelles
Une IRM fonctionnelle du langage permet de préciser la latéralisation hémisphérique du langage, lorsqu'il existe un doute. L'IRM fonctionnelle de la mémoire tend à remplacer le test de Wada. Elle recherche quelles sont les structures temporales internes, activées lors d'une épreuve de mémoire. Elle devrait permettre d'éviter un grand nombre de test de Wada.

Quelles sont les contre-indications à la chirurgie de l'épilepsie?

Tout d'abord, les contre-indications peuvent être d'ordre épileptologique : l'absence d'identification précise du foyer épileptogène en est la principale. Parfois, le bilan a montré qu'il s'agissait d'une épilepsie multi-focale. Dans l'hypothèse où l'exploration, notamment par électrodes intracrâniennes, a montré qu'il existait un foyer beaucoup plus actif que l'autre (ou les autres), une chirurgie plus symptomatique que curatrice peut être posée sur ce foyer, en expliquant clairement au patient le risque de persistance de crises. Enfin, si le foyer a été identifié dans une région corticale fonctionnelle, il existe un risque majeur de déficit neurologique post-opératoire. Cependant, certaines équipes très spécialisées proposent parfois un geste chirurgical dans cette situation, lorsqu'il existe une lésion (notamment une dysplasie corticale focale) ou en s'aidant d'une exploration corticale per-opératoire chez un patient éveillé.

De plus, l'existence d'une pathologie psychiatrique (comme une dépression grave ou une psychose chronique) sévère et non équilibrée est une contre-indication à la chirurgie, car en post-opératoire, il existe un risque de décompensation de ces troubles psychiatriques. Il est donc indispensable de bénéficier d'un avis psychiatrique avant la chirurgie, ainsi que d'un suivi régulier de tous les patients opérés durant les premières années post-opératoires.

Enfin, l'existence d'une maladie générale évolutive responsable de l'épilepsie est une contre-indication habituelle, car elle expose à la pérennisation de processus pro-épileptiques.

Quels sont les résultats de la chirurgie de l'épilepsie?

Les résultats différent selon l'origine du foyer et selon l'existence ou non d'une lésion associée [3]. C'est dans l'épilepsie temporale interne, associée à une sclérose hippocampique, que les résultats sont les plus spectaculaires : une guérison complète, sans aucune récidive de crise, y compris des crises partielles simples, est obtenue dans plus de 60 % des cas ! Ces résultats sont à mettre en balance avec ceux de la plupart des médicaments anti-épileptiques, y compris les plus récents, qui dans cette population d'épilepsies pharmaco-résistantes, entraînent, au mieux, 10 % de patients libres de crises.

Lorsqu'il n'y pas de lésion, les résultats sont moins bons, probablement compte tenu de la difficulté à identifier l'ensemble du foyer épileptogène, et ce malgré des explorations intracérébrales. De même, lorsqu'il s'agit d'une épilepsie extra-temporale, les résultats souvent moins bons peuvent s'expliquer par la complexité d'étude de l'ensemble des sillons des autres lobes. Dans ce cas, une guérison n'est obtenue en moyenne que dans 50 % des cas (en cas de lésion associée) ou 32 % (sans lésion) ; les autres patients voient la fréquence et la sévérité de leurs crises diminuer, ou bien aucun effet. Les aggravations sont exceptionnelles.

Quelles sont les alternatives à la chirurgie de l'épilepsie?

Au terme d'un bilan pré-chirurgical, une résection chirurgicale du foyer épileptogène n'est pas toujours envisageable. Il est alors possible de proposer aux patients d'autres solutions, en fonction de l'expertise des centres spécialisés :

A. Autres solutions chirurgicales, palliatives, comme :

1) des trans-sections sous-piales multiples, lorsque le foyer a été identifié dans une zone corticale fonctionnelle, importante (par exemple, le cortex moteur primaire). Ces résections visent à interrompre certaines voies de propagation, mais les résultats sont décevants
2) des thermo-coagulations multiples, lorsque le foyer a été identifié dans un cortex dont l'exérèse chirurgicale est délicate (par exemple, l'insula). Pour être efficaces, ces thermo-coagulations doivent être réalisées sur de nombreuses cibles
3) des hémisphérotomies, consistant à isoler toute ou une partie d'un hémisphère. Ceci peut être proposé à des cas pédiatriques très sévères.

B. Stimulations électriques.

De nombreuses cibles cérébrales (cervelet, noyau sous-thalamique, foyer cortical, etc) ont été évaluées dans le traitement de l'épilepsie, avec des résultats très décevants, comparativement à ceux obtenus dans la prise en charge de la maladie de Parkinson. Aujourd'hui, seule la stimulation du nerf vague est réalisée par plusieurs centres. Ses résultats sont bien inférieurs à ceux observés lorsqu'une solution chirurgicale est possible. Néanmoins, chez certains patients, des résultats spectaculaires peuvent être observés.

Conclusion

La chirurgie de l'épilepsie offre à certains patients ayant une épilepsie partielle invalidante la possibilité d'une guérison complète de leurs crises. Cette chirurgie ne se fait qu'au terme d'un bilan, qui relève souvent du parcours du combattant, tant il est parfois long, complexe, impliquant des examens très variés, parfois invasifs, qui nécessitent des plateaux techniques de haut niveau et une approche multidisciplinaire. Les travaux de recherche associés à l'exploration pré chirurgicale ou à l'étude des tissus post-opératoires sont actuellement un des axes majeurs permettant de progresser dans la physiopathologie des épilepsies partielles, et peut être un jour, de pouvoir identifier un agent anti-épileptique parfaitement adapté et ciblé aux mécanismes des crises.

LES POINTS FORTS

Il n'est pas nécessaire d'attendre un échec de la quinzaine de médicaments antiépileptiques actuellement disponibles pour parler de pharmaco-résistance.

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